Stanowisko Koalicji Lekarzy w sprawie interpelacji poselskich

Jak już powszechnie wiadomo, w Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace nad przepisami dotyczącymi certyfikacji umiejętności lekarzy. Wśród 30 różnych umiejętności, których dotyczy projekt rozporządzenia znalazła się również medycyna estetyczna. Równolegle prowadzone są również prace nad rozporządzeniem dotyczącym procedur medycznych w medycynie estetycznej. Prowadzone prace legislacyjne spotkały się z ogromnym sprzeciwem środowiska kosmetologicznego oraz kosmetycznego. Pomimo, iż przepisy te nie dotyczą przedstawicieli tych zawodów, do dyskusji, w ich imieniu włączyło się kilku posłów, którzy złożyli do Ministerstwa Zdrowia interpelacje w sprawie procedowanych przepisów.

Potrzebę odniesienia się do zawartych w interpelacji twierdzeń oraz argumentów, dostrzegła Koalicja Lekarzy w skład, której wchodzą największe autorytety związane z medycyną estetyczną w Polsce. Na prośbę przedstawicieli Kolacji, przygotowałem obszerne wystąpienie, które przedstawiliśmy m.in. Ministerstwu Zdrowia oraz posłom. Mamy nadzieję, że zawarta w nim argumentacja pozwoli na możliwie szybkie zakończenie prowadzonych prac legislacyjnych.

---

Treść pisma:

Po ustaleniach z Konsultantem krajowym dermatologii oraz działając w imieniu Koalicji Lekarzy (Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego,  Sekcji Dermatologii Estetycznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Stowarzyszenia Lekarzy Dermatologów Estetycznych oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anti-Aging), w związku prowadzonymi w Ministerstwie Zdrowia pracami legislacyjnymi w sprawie umiejętności zawodowych lekarza i lekarza dentysty, w tym m.in. w zakresie medycyny estetycznej oraz dostępnych na stronach internetowych Sejmu interpelacji poselskich, w tym interpelacji nr 35871 Pana Posła Pawła Szramka , dostrzegamy potrzebę przedstawienia Ministerstwu argumentacji lekarzy.  

Koalicja Lekarzy wraz z podmiotami współpracującymi od wielu lat zgłaszała postulaty dotyczące potrzeby uregulowania medycyny estetycznej w Polsce, dlatego z zadowoleniem przyjmujemy podjęcie tego tematu również w zakresie procedowanego rozporządzenia w sprawie umiejętności lekarzy i lekarzy dentystów, w ramach, którego pojawiła się zagadnienie medycyny estetycznej.

Środowisko lekarskie reprezentowane przez Koalicję zdecydowanie sprzeciwia się argumentom podnoszonym przez przedstawicieli środowiska kosmetologów, sprowadzających dyskusję nad potrzebą prawnego uregulowania medycyny estetycznej jedynie wyłącznie do kwestii ekonomicznych – czego przejawem w naszej ocenie jest treść wyżej powołanej interpelacji. Zwrócić bowiem należy uwagę, że punktem wyjścia do wyznaczanych kierunków prac legislacyjnych winno być wyłącznie bezpieczeństwo i dobro pacjentów, a nie interesy poszczególnych grup zawodowych. Przyjmowana przez środowisko kosmetologiczne narracja w sposób jawny przedkłada chęć osiągania korzyści finansowych ponad dobro pacjentów, czy nawet bezpieczeństwo zdrowotne społeczeństwa. Wbrew powszechnemu przekonaniu, każdy nawet najmniej inwazyjny zabieg z zakresu medycyny estetycznej wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań, zarówno tych zawinionych (leżących po stronie osoby wykonującej), jak i typowych powikłań wynikających z ryzyka zabiegu. Tak ważne jest zatem, aby osoba podejmująca się wykonania zabiegu posiadała nie tylko odpowiednie umiejętności do jego wykonania – o czym szczegółowiej w dalszej części pisma – ale również kompetencje do udzielenia pacjentowi natychmiastowej i wymaganej w danych okolicznościach pomocy medycznej. Wachlarz powikłań przy najpopularniejszych wśród pacjentów zabiegów jest bardzo szeroki – od wystąpienia reakcji alergicznej na wyrób medyczny lub podawany lek, po zatkanie naczyń, a na trwałych uszkodzeniach np. narządu wzroku kończąc. Jedynie osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu lekarza, posiada umiejętności i przyznane przez prawo kompetencje do udzielenia pacjentowi pomocy medycznej – z zaordynowaniem leku ratującego zdrowie.

Jako przykład  najczęstszych, typowych powikłań można podać reakcję alergiczną wywoływaną przez najczęściej stosowany (również w gabinetach kosmetycznych!) lek jakim jest hialuronidaza(zarejestrowany i dopuszczony w Unii Europejskiej), służący rozpuszczaniu kwasu hialuronowego (w celu usunięcia efektów zabiegu lub udrożnienia zatkanych naczyń). Stosowanie tego leku obarczone  jest bardzo wysokim ryzykiem wywołania reakcji alergicznej i zgodnie z obowiązującymi w gabinetach lekarskich standardami, winno być podawane w asyście, na wypadek wystąpienia wstrząsu stanowiącego bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Pomimo, iż kosmetyczki i kosmetolodzy nie mają uprawnienia do zastosowania leków stanowiących ratunek dla życia pacjenta w przypadku wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, powszechnie stosują wypełniacze w postaci kwasu hialuronowego, a także hialuronidazę.

Sprowadzając zatem dyskusję do argumentów finansowych, należy się zastanowić, kto będzie ponosił finansowe i prawne konsekwencje powikłań po zabiegach wykonywanych przez kosmetyczki i kosmetologów. Upowszechnienie wykonywania zabiegów medycyny estetycznej w gabinetach kosmetycznych zwiększa potencjalną liczbę powikłań. W przeciwieństwie do lekarza, kosmetolog nie jest w stanie udzielić pacjentowi wymaganej w takim przypadku pomocy medycznej. Ciężar tego obowiązku spadnie zatem na system publicznej ochrony zdrowia obciążając go zarówno w zakresie finansowym jak i organizacyjnym.

Z mojego doświadczenia zawodowego wynika także, że przyzwolenie na działanie kosmetologów w zakresie medycyny estetycznej wiąże się również z ryzykiem ich odpowiedzialności cywilnej, która to w przeciwieństwie do lekarzy nie jest w żaden sposób zabezpieczona (obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej). Problem stanowi również udowodnienie ewentualnych roszczeń pacjenta, albowiem obowiązujące przepisy prawne nie nakładają na kosmetologów obowiązku prowadzenia dokumentacji, a ewentualnie przez nich prowadzona, nie ma mocy dowodowej na równi z dokumentacją medyczną, do prowadzenia której jest zobowiązany lekarz.

Środowisko lekarskie już od dawna zwraca uwagę, że wykonywane przez kosmetologów i kosmetyczki zabiegi z zakresu medycyny estetycznej stanowią w rzeczywistości świadczenia zdrowotne, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Zgodnie z art. art. 2 pierwszej z powołanych ustaw, wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje (o których mowa w tej ustawie), potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich.   Definicję legalną świadczenia zdrowotnego wprowadza natomiast art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, który stanowi, iż świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

Tymczasem wykonanie zabiegu z zakresu medycyny estetycznej jest tylko jednym z elementów całego procesu udzielania pacjentowi świadczenia zdrowotnego.  Pracę z pacjentem każdorazowo poprzedza zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania problemu z jakim pacjent się zgłasza, zaordynowanie odpowiedniego produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Po przeprowadzeniu zabiegu lekarz zobowiązany jest do obserwacji pacjenta, w celu stwierdzenia, czy nie doszło do powstania opisanych powyżej działań niepożądanych, następnie przekazania zaleceń, a także uzupełnienia dokumentacji medycznej z wizyty.

Zarówno osoby po kursach kosmetycznych jak i absolwenci kosmetologii, nie posiadają kwalifikacji do wykonania wyżej wymienionych czynności. Program kształcenia kosmetologów nie uwzględnia zabiegów z zakresu medycyny estetycznej, a jedynie zabiegi typowo kosmetologiczne.  Celem powołania kosmetologii jako kierunku na uczelniach wyższych nie było przygotowanie kolejnej grupy zawodowej uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych (w tym przypadku w zakresie medycyny estetycznej), a jedynie kształcenie specjalistów wykonujących zabiegi kosmetologiczne. Zakresy kompetencji obu tych grup zawodowych – lekarzy oraz kosmetologów – są odmienne i w żadnym wypadku się nie pokrywają. Stwierdzenie, że kosmetolog posiada mniejszy zakres kompetencji, aniżeli lekarz jest nieprawidłowe, albowiem przyznane przez prawo uprawnienia i zdobyte w procesie kształcenia umiejętności obu tych grup są po prostu odmienne. Zwrócić należy uwagę, że na żadnym etapie kształcenia uniwersyteckiego magistrów kosmetologii, nie spotykamy się z zajęciami dotyczącymi udzielania świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem płynnych implantów (wypełniaczy), nici liftingujących wprowadzanych podskórnie, czy iniekcji innych wyrobów medycznych i produktów leczniczych oraz osocza bogatopłytkowego. Również zakres używanych w pracy obu grup wyrobów/produktów jest odmienny. Kosmetolodzy przygotowywani są do wykonywania zupełnie innych, nieinwazyjnych zabiegów, do których wykorzystuje się produkty kosmetyczne, o których mowa w ustawie z dnia 4 października 2018 r. o produktach kosmetycznych, a nie wyroby medyczne, czy produkty lecznicze. Niezrozumiały jest zatem sprzeciw środowisk kosmetologicznych, które uważają, że planowane regulacje mają na celu odebranie im kompetencji do wykonywania zabiegów medycyny estetycznej, które to kompetencje nigdy nie zostały im przyznane.

W ocenie przedstawicieli środowiska lekarskiego, utrzymująca się luka prawna, rozumiana jako brak regulacji prawnych dotyczących medycyny estetycznej, doprowadziła do sytuacji, w której kosmetolodzy i kosmetyczki zaczęli wykraczać poza swoje kompetencje udzielając świadczeń typowo medycznych. Dotychczasowa bezczynność prawodawcy, została uznana przez te środowiska jako przejaw milczącej zgody na wykonywanie zabiegów z zakresu medycyny estetycznej przez osoby nieposiadające prawa wykonywania zawodu lekarza. Skutkiem tej dezorganizacji jest powszechna praktyka, oferowania poważnych i ryzykowanych zabiegów medycyny estetycznej, przez osoby nieposiadające choćby podstawowej wiedzy medycznej, które odbyły jednodniowe kursy, w tym modne w ostatnim czasie, kursy online. Niestety na porządku dziennym są przypadki oferowania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej przez lekarza weterynarii, amatorskiego dziennikarza (prowadzącego w mediach społecznościowych profil ujawniający nieprawidłowość działań funkcjonariuszy Policji), osobę z wykształceniem menadżerskim, politolożkę, która swój gabinet kosmetyczny nazywa wbrew dyspozycji ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – „kliniką” i „centrum” szkoleniowym z medycyny estetycznej.

Niepokojący i stanowiący bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia pacjentów korzystających z zabiegów z zakresu medycyny estetycznej jest brak ustawowych wymogów sanitarnych jakie musi spełnić gabinet kosmetyczny, w którym wykonywane są takie zabiegi. Zwrócić bowiem należy uwagę, że aktualnie mamy do czynienia z pewnego rodzaju dualizmem prawnym, czy pewnego rodzaju polityką różnych standardów. Warunki sanitarne, w których świadczone są w chwili obecnej te same zabiegi różnią się w zależności od kwalifikacji podmiotu, który je wykonuje. Gabinet lekarski, jako miejsce, w którym wykonywana jest działalność lecznicza, o której mowa we wspomnianej ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, spełnić musi wymogi sanitarne, określone przez ustawę i wydane na jej podstawie akty wykonawcze. Spełnienie i utrzymanie odpowiednich warunków sanitarnych jest następnie stale kontrolowane przez organy inspekcji sanitarnej. Natomiast w przypadku gabinetów kosmetycznych – których działalność od gabinetów lekarskich odróżnia jedynie brak prawa wykonywania zawodu lekarza – musi spełnić jedynie podstawowe wymogi jak te nakładane na salony fryzjerskie. Tym samym gabinety kosmetyczne wykonujące zabiegi z zakresu medycyny estetycznej nie są np. obarczone obowiązkiem zgłoszenia do rejestru BDO.

W celu usunięcia istniejącej luki, stanowiącej podstawę do opisanych nadużyć konieczne jest zatem ustawowe rozgraniczenie działalności typowo kosmetycznej od medycyny estetycznej. W ocenie Konsultanta Krajowego w dziedzinie Dermatologii oraz reprezentowanej przeze mnie Koalicji Lekarzy winno to nastąpić albo poprzez wprowadzenie definicji legalnej obu tych pojęć tj. zabiegów kosmetologicznych oraz medycyny estetycznej, albo poprzez podjęcie działań mających na celu uregulowanie procedur medycznych w medycynie estetycznej. Zwrócić bowiem należy uwagę, że środowiska kosmetologiczne instrumentalnie wykorzystują obowiązujący stan prawny i błędnie twierdzą, że istnieje w nim luka umożliwiająca wykonywanie przez osoby nieposiadające wykształcenia lekarskiego zabiegów z zakresu medycyny estetycznej.  Doprowadziło to do sytuacji, w której kosmetolodzy i kosmetyczki roszczą sobie prawo do wykonywania zabiegów z zakresu medycyny estetycznej, co następnie prowadzi do opisanych wyżej nieprawidłowości. Z przedstawianych przez nas dotychczas argumentów, jednoznacznie wynika, że istniejący stan prawny nie wymaga wprowadzania jakichkolwiek definicji odrębnej dziedziny medycyny jaką jest medycyna estetyczna. Uzasadnione jest co najwyżej, podjęcie działań uszczegóławiających omawiany zakres. Żaden bowiem z obowiązujących przepisów prawnych nie przyznaje kosmetologom lub kosmetyczkom uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych, również z medycyny estetycznej. Nadmienić również należy, że ukończenie studiów na akademii medycznej na wydziale Kosmetologii czy Zdrowia Publicznego nie jest jednoznaczne z nabyciem uprawnień zawodu medycznego.

W ocenie reprezentowanego przeze mnie podmiotu granicę pomiędzy zabiegami medycznymi i kosmetycznymi winny wyznaczać ryzyko zabiegu i rodzaj użytego wyrobu.

Propozycję definicji medycyny estetycznej opracowały również organy samorządu lekarskiego. W stanowisku Nr1/21/VIII z dnia 9 stycznia 2021 r. Naczelna Rada Lekarska określiła, że „Medycyna estetyczna stanowi świadczenia zdrowotne, wiążące się z ingerencją w tkanki ludzkie, udzielane przez lekarzy i lekarzy dentystów, służące przywracaniu lub poprawie fizycznego i psychicznego samopoczucia oraz społecznego funkcjonowania pacjenta, poprzez zmianę jego wyglądu”. W związku z powyższym, uchwałą z nr 5/21/VIII z dnia 29 stycznia 2021 r., Naczelna Rada Lekarska zaproponowała zmianę definicji świadczenia zdrowotnego, o której mowa w powołanym już art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej poprzez następującą zmianę: świadczenie zdrowotne – działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, a także działania służące przywracaniu lub poprawie fizycznego i psychicznego samopoczucia oraz społecznego funkcjonowania pacjenta, poprzez zmianę jego wyglądu, wiążące się z ingerencją w tkanki ludzkie.

Trafnym rozwiązaniem wydaje się również wprowadzenie procedur medycznych w medycynie estetycznej – co jest już przedmiotem prac w Ministerstwie Zdrowia. Pozwoli to nie tylko na określenie pewnego rodzaju standardu procedur w przypadku określonych zabiegów, ale również w sposób jednoznaczny rozgraniczy medycynę estetyczną od działalności kosmetologicznej. Istnieje bowiem ryzyko, że w przypadku zdefiniowania medycyny estetycznej, dochodzić będzie do kolejnych nadużyć ze strony podmiotów nieuprawnionych, które uznają, że co prawda wykonują zabiegi możliwe do zakwalifikowania jako medycyna estetyczna, jednak ich cel jest wyłącznie kosmetyczny, a nie medyczny. W związku z powyższym, jako Koalicja apelujemy o intensyfikację prac nad rozporządzeniem regulującym procedury medyczne w medycynie estetycznej.

Rozwiązaniem problemu może okazać się również rozgraniczenie tych dwóch dziedzin za pomocą wykorzystywanych do zabiegu wyrobów/produktów. Tym bardziej, że zarówno prawodawca europejski jak i krajowy, dostrzegli potrzebę usystematyzowania wyrobów medycznych w poszczególne kategorie, w zależności od ryzyka ich stosowania. W tym kontekście warto przypomnieć że obowiązujący już art. 51 ust. 3 ustawy z dnia 7 kwietnia 2022 r. o wyrobach medycznych przyznaje Ministrowi kompetencje do określenia w drodze rozporządzenia wymagań odnośnie kwalifikacji użytkowników korzystających z poszczególnych wyrobów. Rozwiązanie to pozwoliłoby na rozgraniczenie zabiegów medycyny estetycznej, poprzez wprowadzenie wymogu posiadania prawa wykonywania zawodu lekarza w zakresie stosowania określonej kategorii lub grupy wyrobów medycznych np. określonych laserów, wypełniaczy, nici liftingujących.

Wreszcie z całą stanowczością zaakcentować należy, że zakres medycyny estetycznej oraz krąg podmiotów wyłącznie uprawnionych do wykonywania takich zabiegów był od lat znany i niekwestionowany. To lekarze tworzyli i rozwijali tą gałęź medycyny estetycznej bez dostrzeżonej potrzeby wyodrębniania jej jako osobnej specjalizacji. Dopiero w ostatnich latach, wraz z rozwojem mediów społecznościowych, ta dziedzina medycyny stała się bezpodstawnie przedmiotem zainteresowania, początkowo kosmetologów, a później już szerszego kręgu podmiotów.

Odnosząc się do poszczególnych punktów złożonej interpelacji nr 35871 wskazujemy następujące stanowisko.

Nie sposób zgodzić się ze stwierdzeniem autora interpelacji, jakoby regulowanie umiejętności w zakresie medycyny estetycznej było przedwczesne. Zwracamy uwagę, że pewnego rodzaju formalizowanie medycyny estetycznej w Polsce nastąpiło co najmniej w 1993r., kiedy to podjęto pierwsze działania mające na celu utworzenie Sekcji Medycyny Estetycznej przy Polskim Towarzystwie Lekarskim. W związku z powyższym podwaliny medycyny estetycznej jako gałęzi medycznej sięgają co najmniej na początek lat 90 ubiegłego wieku. Wszystkie dotychczas wypracowane doświadczenia i zdobyta wiedza są efektem ponad trzydziestoletniej pracy lekarzy zajmujących się dermatologią/ medycyną estetyczną. Sekcja Medycyny Estetycznej przy Polskim Towarzystwie Dermatologicznym, Stowarzyszenie Lekarzy Dermatologów Estetycznych i Polskie Towarzystwo Medycyny Estetycznej i Anti-Aging  rozwijały się, zbierając doświadczenia wspierają rozwój tej gałęzi medycyny. Autor przedmiotowej interpelacji sugeruje, jakoby zakres pojęcia „medycyna estetyczna” był niejasny i sporny, a zatem wymagał prawnego uregulowania. Zastanawiające jest jednak, dlaczego ta kwestia staje się rzekomo sporna dopiero od niedawna, kiedy to stała się przedmiotem zainteresowania kosmetologów i kosmetyczek, pomimo, iż medycyna estetyczna jako odrębna gałąź medycyny funkcjonuje w Polsce od wspomnianych ponad 30 lat. Dlaczego zatem medycyna estetyczna stała się przedmiotem zainteresowania dopiero teraz, skoro pierwsze studia z zakresu kosmetologii powstały w Polsce w 1997 r. i ich programem nigdy nie były, a także nadal nie są objęte zabiegi stanowiące procedury medyczne.

 Prowadzone obecnie prace legislacyjne, również w zakresie przedmiotowego rozporządzenia, są m.in. efektem postulowanej dotychczas przez środowisko lekarskie potrzeby prawnego uregulowania medycyny estetycznej, będącej odpowiedzią na pogłębiające się zjawisko udzielania świadczeń z zakresu medycyny estetycznej nie tylko przez osoby nieposiadające prawa wykonywania zawodu lekarza, ale nawet nieposiadające wykształcenia medycznego. Nie sposób natomiast zgodzić się ze stanowiskiem autora interpelacji, jakoby przedmiotowe zagadnienie w ogóle miało być przedmiotem dialogu społecznego, czy debaty publicznej.

Medycyna estetyczna jest interdyscyplinarnym działem medycyny, a tym samym elementem systemu ochrony zdrowia. W dotychczasowej historii legislacyjnej nie było podobnego zjawiska, aby środowiska niemedyczne postulowały o przeprowadzenie debaty publicznej lub dialogu społecznego ze środowiskami niemedycznymi w zakresie opracowywanych regulacji dotyczących sposobu wykonywania zawodu lekarza. Skoro zatem przyjęcie np. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2020 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów nie było poprzedzone konsultacjami społecznymi z przedstawicielami zawodów niemedycznych, były one przeprowadzone z  udziałem środowisk medycznych, to dlaczego kwestia umiejętności zawodowych lekarzy i lekarzy dentystów miałaby być tego przedmiotem.

Całkowicie nieuzasadnione jest również dopuszczanie do prac w tym zakresie, podmiotów, których regulacja ta w żaden sposób nie dotyczy – jeszcze raz podkreślić należy, że rozporządzenie to ma regulować umiejętności zawodowe lekarzy i lekarzy dentystów w zakresie m.in. medycyny estetycznej. Zwracamy uwagę, że zakres tego rozporządzenia nie dotyczy środowisk kosmetologicznych i kosmetycznych, albowiem reguluje zawód lekarza, którego nie wykonują przedstawiciele tych środowisk. Ponadto zastanawiający jest powód aspiracji tych środowisk w zakresie dopuszczenia ich do  prac nad przepisami dotyczącymi medycyny (przypomnijmy projekt rozporządzenia posługuje się pojęciem „medycyny estetycznej”, a nie „kosmetologii”), skoro zawód kosmetologa, czy kosmetyczki nie należy do zawodów medycznych stanowiących element systemu ochrony zdrowia.

Wreszcie podnieść należy, że omawiane zagadnienie nie dotyczy działań kosmetycznych, w ramach którego winno się uwzględniać zdanie podmiotów nieposiadających kompetencji w tym zakresie, albowiem dotyczy ono podstawowego  dobra chronionego prawem jakim jest zdrowie i życie pacjentów. Żadna inna dziedzina medycyny z tego właśnie powodu nie była przedmiotem debaty publicznej, czy dialogu społecznego. Medycyna estetyczna obejmuje działania na żywym organizmie, a dokładniej na jego największym organie jakim jest skóra.

W świetle przedstawionych wyżej rozważań jako całkowicie błędne należy uznać traktowanie medycyny estetycznej, będącej dziedziną medycyny, jako sektora gospodarki nastawionego na dochód! Idąc w ślad za tak absurdalnymi argumentami należałoby retorycznie zapytać, czy zdaniem autora interpelacji również dermatologia (z której przecież wywodzi się omawiana dziedzina medycyny) winna być traktowana jako ważny dla Kraju sektor gospodarki i z powodów ekonomicznych winno się umożliwić jej praktykowanie dla osób nieposiadających do tego kompetencji?

Nietrafne jest także stwierdzenie, jakoby podejmowane działania legislacyjne miały zagmatwać i tak niełatwy aktualny stan prawny. Zwrócić należy uwagę, że w omawianym zakresie brak jest aktualnie jakichkolwiek regulacji prawnych, zarówno rangi ustawowej jak i na poziomie rozporządzenia. Wypełnienie istniejącej luki legislacyjnej w żaden sposób nie może zatem czegokolwiek zagmatwać, a jedynie zakończyć trwający chaos prawny, instrumentalnie wykorzystywany przez przedstawicieli środowisk kosmetologicznych i kosmetycznych.   

Ogromnym zaskoczeniem jest akcentowany w   piśmie brak sprzeciwu środowiska kosmetologicznego wobec uregulowania umiejętności lekarzy w zakresie medycyny estetycznej. Całkowicie niezrozumiałe jest na jakiej podstawie podmioty, których regulowane przepisy w żaden sposób nie dotyczą (vide ad. 2 i 3) miałyby w ogóle sprzeciwiać się ich uchwaleniu. Jeszcze raz przypomnieć należy – o czym zdaje się zapominać autor interpelacji – że omawiane przepisy mają regulować umiejętności lekarzy w zakresie medycyny estetycznej, a nie kosmetologów w zakresie działalności kosmetologicznej. Znamienny jest przy tym fakt, że oprócz wspominanych w interpelacji umiejętności z zakresu medycyny estetycznej, przedmiotowe rozporządzenie dotyczy również 30 innych dziedzin medycyny, które podobnie jak medycyna estetyczna nie mają (i nie wymagają) ustawowego definiowania.

Certyfikacja umiejętności w zakresie medycyny estetycznej nie jest przejawem przerzucania jakichkolwiek kompetencji na inne podmiotu lub unikania problemu, lecz wynika z dostrzeżonego braku potrzeby wyodrębniania tej dziedziny medycyny jako specjalizacji lekarskiej. Medycyna estetyczna jest interdyscyplinarną dziedziną medycyny, wywodzącą się z dermatologii (określanej również dermatologią estetyczną). Dotychczasowe doświadczenia uzasadniają wprowadzenie dodatkowego wymogu kształcenia lekarzy i związanej z tym potrzeby weryfikacji posiadanych przez nich umiejętności właśnie poprzez proponowaną w rozporządzeniu certyfikację.  Środowisko lekarskie, w tym powołane na mocy ustawy organy samorządu lekarskiego dostrzegają potrzebę wprowadzenia obowiązku zdobywania przez lekarzy dodatkowych umiejętności w omawianym zakresie, tak aby w celu podniesienia bezpieczeństwa pacjentów możliwe było jego egzekwowanie od lekarzy.

 Nie sposób zgodzić się z twierdzeniem, że jakiekolwiek działania legislacyjne w omawianym zakresie były nieprzemyślane, przyspieszane, czy podejmowane „na siłę”. Jak zwrócono uwagę we wcześniejszej części pisma – dermatologia estetyczna od wielu lat jest przedmiotem kształcenia i odrębną wiedzą. Również dotychczasowy dorobek naukowy środowiska lekarskiego w tym zakresie jest nie do przecenienia. Podjęte w chwili obecnej działania uznać należy raczej za spóźnione, niż przedwczesne. Środowisko lekarskie od dawna postulowało o prawne uregulowanie kompetencji osób podejmujących się udzielania świadczeń z zakresu medycyny estetycznej, tak aby uniknąć obecnych wręcz patologicznych sytuacji, w których osoby nieposiadające nawet w ogóle wykształcenia medycznego, powszechnie oferują zabiegi z użyciem wypełniaczy, nici, czy nawet leków – co szczegółowo wyjaśniono we wcześniejszej części pisma.

Obecnie obserwując powszechność tego typu zjawiska oraz mając do czynienia z powikłaniami nieprawidłowo przeprowadzonych zabiegów, lekarze wręcz biją na alarm i apelują o jak najszybsze uchwalenie przepisów pozwalających zagwarantować bezpieczeństwo pacjentów korzystających z medycyny estetycznej.

 Odnosząc się do opisywanego unikatowego systemu kształcenia kosmetologów jeszcze raz podkreślić należy, że celem powołania tego kierunku studiów nie było i nadal nie jest przygotowywanie jego absolwentów do udzielania tak inwazyjnych i obarczonych ryzykiem świadczeń zdrowotnych. W innym wypadku doszłoby do legitymizowania przejmowania części kompetencji lekarzy przez przedstawicieli zawodu niezaliczanego do zawodu medycznego.

Istota zawodu lekarza i kosmetologa jest całkowicie odmienna. Kompetencje obu tych grup w żaden sposób się nie pokrywają, podobnie jak żaden z tych zawodów nie jest służalczy względem drugiego – co często i mylnie podnoszone jest przez przedstawicieli środowiska kosmetologicznego i kosmetycznego. Natomiast pamiętać należy, że w kompetencji kosmetologów nie mieści się zbieranie wywiadu od pacjenta, czy jego badanie (w tym m.in. badanie skóry), ordynowanie leków i wyrobów medycznych, wydawanie zaleceń lekarskich, obserwacja pacjenta, ani prowadzenie dokumentacji medycznej (z odbieraniem przewidzianych przez ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgód na zabieg – zgodę na zabieg zgodnie z obowiązującymi przepisami może odebrać tylko lekarz. kosmetolog może odebrać zgodę na wykonanie usługi/umowy, ale nie ma to takiej samej mocy prawnej, jak zgoda w myśl ustawy o prawach pacjenta.

Powołany przykład Wielkiej Brytanii nie może służyć jako wzór do przyjmowanych w Polsce rozwiązań prawnych. Po pierwsze, pamiętać należy, że brytyjski system prawny jest całkowicie odmienny od systemu polskiego, czy nawet tzw. kontynentalnego. Po drugie, polskie prawodawstwo, w przeciwieństwie do brytyjskiego (na skutek tzw. brexitu) musi być spójne z całym systemem prawnym Unii Europejskiej. Prawodawca europejski dostrzegł potrzebę zapewnienia ochrony pacjentom korzystającym z wyrobów medycznych, na wzór rozwiązań przyjętych w przypadku leków. Efektem prac legislacyjnych było wprowadzenie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/745 z dnia 5 kwietnia 2017 r. w sprawie wyrobów medycznych, zmiany dyrektywy 2001/83/WE, rozporządzenia (WE) nr 178/2002 i rozporządzenia (WE) nr 1223/2009 oraz uchylenia dyrektyw Rady 90/385/EWG i 93/42/EWG, na podstawie którego następnie przyjęto polską ustawę o wyrobach medycznych. Oba te akty prawne doprowadziły do ujednolicenia standardów postępowania z wyrobami medycznymi w zakresie ich produkcji, importu, dystrybucji, czy stosowania przez lekarzy. Przepisy tych aktów prawnych wprowadziły kategorie wyrobów medycznych podzielonych ze względu na ryzyko ich stosowania. Zwrócić należy uwagę, że wszystkie powszechnie stosowane w medycynie estetycznej wyroby medyczne zakwalifikowane zostały do wyrobów medycznych wyższych kategorii, czyli innymi słowy uznano je za niosące ryzyko ich stosowania. Co prawda przepisy te nie posługują się nazwami konkretnych grup zawodowych, jednak art. 51 ust. 2 ustawy z dnia 7 kwietnia 2022 r. o wyrobach medycznych, przyznaje ministrowi do spraw zdrowia kompetencję wprowadzania ograniczeń w zakresie określonych wyrobów, które to ograniczenia pozwalają zapewnić wyższy poziom bezpieczeństwa ich używania np. poprzez określenie wymaganych kompetencji ich użytkowników. Tym samym w przypadku niektórych wyrobów medycznych, możliwe wprowadzenie w drodze rozporządzenia ograniczenia ich stosowania jedynie do osób posiadających czynne prawo wykonywania zawodu lekarza.

Nie sposób zatem prognozować jakie rozwiązania przyjąłby prawodawca brytyjski, gdyby Wielka Brytania pozostawała nadal członkiem Unii Europejskiej, a tym samym musiałaby implementować przepisy tzw. MDR.

Podobnie jak w przypadku zaakcentowanego przez autora interpelacji braku sprzeciwu środowisk kosmetologicznych na procedowane przepisy, również i w tym przypadku trudno jest zrozumieć, w jaki sposób przepisy regulujące zagadnienia związane z medycyną, a nie kosmetologią, miałby wpłynąć na rynek kosmetyczny. Również ten argument nie pozostawia wątpliwości, iż zaangażowanie środowiska kosmetologicznego wykracz poza działalności kosmetyczną, i w rzeczywistości zmierza do przyznania im kompetencji w zakresie procedur medycznych. Jeszcze raz należy przypomnieć, że procedowane przepisy nie dotyczą ani kosmetologów, ani kosmetologii rozumianej zarówno jako nauka, jak i zawód.

 Jak zostało wskazane powyżej, omawiany problem dotyczy kwestii systemu ochrony zdrowia, stricte medycznych, a co za tym idzie związanych ze zdrowiem i bezpieczeństwem pacjentów. Takie zagadnienia z uwagi na swoja rangę nie są i nie powinny być przedmiotem debaty publicznej. Przejawem takiego myślenia jest umniejszanie medycznej rangi omawianego zagadnienia i sprowadzanie zabiegów z zakresu medycyny estetycznej do elementu „rynku beauty”. W ocenie reprezentowanego przeze mnie środowiska samo mówienie o medycynie estetycznej w kategoriach „rynku”, czy to „kosmetycznego”, czy „beauty” w sposób nieuzasadniony trywializuje jego powagę. Zapytać w tym przypadku należy, dlaczego analogicznych określeń nie używa się w przestrzeni publicznej np. w zakresie chirurgii, czy stomatologii, mówiąc o tych dziedzinach medycyny „rynek chirurgiczny”, czy „rynek stomatologiczny” – tym bardziej, że obie te specjalizacje mają również swoje „estetyczne” dziedziny (stomatologia estetyczna, chirurgia plastyczna).

Z uwagi na akcentowany w niniejszym piśmie przedmiot procedowanego w Ministerstwie zagadnienia – tj. regulacji dotyczących wyłącznie zawodu lekarza i wyłącznie zagadnień medycznych – również postulat aktywnego udziału środowiska kosmetologicznego w prowadzonych pracach legislacyjnych jest nieuzasadniony. Nie sposób zrozumieć na jakiej podstawie środowisko, którego przygotowywane przepisy w żaden sposób nie dotyczą, miałyby ingerować (w jakikolwiek sposób) w treść uchwalanych przepisów. Odpowiadając na tak przedstawioną argumentację, można ironicznie zapytać, dlaczego nie dopuszczono do aktywnego udziału środowisk reprezentujących funkcjonariuszy policji do prac nad rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 kwietnia 2006 r. w sprawie opiniowania służbowego strażaka Państwowej Straży Pożarnej. 

W ocenie reprezentowanej przeze mnie Koalicji, nie jest konieczne podejmowanie próby definiowania tak szerokiej i dynamicznej dziedziny jaką jest medycyna estetyczna, aby możliwe było jednoznaczne rozgraniczenie jej od kosmetologii. Oczywiście nie sprzeciwiamy się wprowadzeniu definicji legalnej tego pojęcia, tym bardziej, że Naczelna Rada Lekarska, w powołanej wcześniej uchwale, zaproponowała już zarówno definicję „medycyny estetycznej” jak i rozszerzenie pojęcia „świadczeń zdrowotnych”. Niemniej jednak przypomnieć warto, że równolegle z prowadzonymi pracami nad rozporządzeniem dotyczących umiejętności lekarskich, Ministerstwo Zdrowia prowadzi prace nad rozporządzeniem regulującym procedury medyczne.

Ponadto jak wielokrotnie podkreślają to środowiska lekarskie, granicę między zabiegami medycznymi a kosmetycznymi winno wyznaczać ryzyko wystąpienia oraz powikłań, a co za tym idzie dobro i bezpieczeństwo pacjenta, a nie interesy danej grupy zawodowej. Zasadne jest zatem wyznaczenie tej granicy za pomocą rodzaju lub grupy wyrobów medycznych wykorzystywanych do przeprowadzenia danego zabiegu. Najpopularniejsze z oferowanych obecnie przez kosmetologów zabiegi medycyny estetycznej wiążą się z poważną ingerencją. Zabiegi, do których prawo rości sobie obecnie środowisko kosmetologiczne, to nie typowe zabiegi kosmetyczne, do przeprowadzenia których, przygotowywani są kosmetolodzy, lecz zabiegi z zastosowaniem wypełniaczy (płynnych implantów), nici liftingujących, niektórych laserów czy nawet leku do wyłącznego stosowania przez lekarzy (toksyna botulinowa). O ryzyku stosowania tych wyrobów medycznych, oraz produktów leczniczych, szczegółowo wyjaśniono we wstępnej części pisma.

Konkludując, w Naszej ocenie wystarczające jest zatem skorzystanie z uprawnień przyznanych ministrowi do spraw zdrowia przez art. 51 ust. 2 ustawy z dnia 7 kwietnia 2022 r. o wyrobach medycznych, poprzez wprowadzenie wymogu posiadania odpowiednich kwalifikacji zawodowych w przypadku, niektórych grup wyrobów medycznych. Takie rozwiązanie pozwoli rozgraniczyć zabiegi przeznaczone do wykonania wyłącznie przez lekarzy i te zarezerwowane dla kosmetologów, poprzez wspomniane ryzyko ich wykonania.

W treści niniejszego pisma wielokrotnie podkreślano, że procedowane regulacje w zakresie umiejętności lekarskich w żaden sposób nie tylko nie doprowadzą do wspomnianego w interpelacji chaosu, ale nawet nie dotyczą środowiska kosmetologicznego. Brak jest potrzeby ponownie powtarzać te argumenty, jak czyni to autor interpelacji. Dziedzina medycyny jaką jest medycyna estetyczna nie tylko nie jest rynkiem, o którym jest wielokrotnie mowa w interpelacji, ale również w żaden sposób z takowym się nie pokrywa.

Środowisko lekarskie również dostrzega potrzebę współpracy ze środowiskiem kosmetologicznym, jednak nie w takim przedmiocie i zakresie jak sugeruje to treść interpelacji. Współpraca ta winna się odbywać w codziennej pracy obu tych zawodów, kiedy to potrzeby danego pacjenta wykraczają poza kompetencje i uprawnienia kosmetologa. Kosmetolog w takiej sytuacji powinien skierować swojego klienta do wykwalifikowanego lekarza, który udzieli mu odpowiednich świadczeń lekarskich.

Po raz kolejny przypomnieć należy, że procedowana kwestia dotyczy interdyscyplinarnej dziedziny medycyny, która swoim zakresem obejmuje zabiegi oraz powikłania typowe dla specjalizacji z laryngologii (martwice na skutek zabiegów nosa, ślinianek, błon śluzowych), stomatologii (leczenie bruksizmu, ślinianek), ginekologii, urologii (powiększanie penisów kwasem hialuronowym), radiologii (diagnostyka USG), a także inne typowe procedury medyczne jak znieczulanie, stosowanie toksyny botulinowej, czy produktów krwiopochodnych, które zgodnie z obowiązującym stanem prawnym może podawać wyłącznie lekarz (osocze bogatopłytkowe).

Odnosząc się do zarzutów dotyczących braku dopuszczenia środowiska kosmetologicznego oraz kosmetycznego do prac Komisji Zdrowia, przypomnieć należy, że oba zawody te nie są zawodami medycznymi, a tym samym nie współtworzą systemu ochrony zdrowia. Powstaje zatem pytanie analogiczne jak w przypadku próby ingerencji przez te środowiska w omawiane w niniejszym piśmie przepisy – na jakiej podstawie i w jakim celu, środowiska te roszczą sobie pretensje do udziału w pracach komisji debatujących na tematy związane z systemem ochrony zdrowia, skoro przedmiotem ich zainteresowania i działalności jest jedynie „rynek beauty”.

 Jak już wielokrotnie akcentowano w treści niniejszego pisma, punktem wyjścia do jakichkolwiek prac legislacyjnych w zakresie medycyny estetycznej winno być dobro i bezpieczeństwo pacjentów, korzystających z tego typu zabiegów, a nie interesy jakichkolwiek przedsiębiorców. Kwestie ekonomiczne, nie mogą wyprzedzać wspomnianego bezpieczeństwa i dobra pacjentów.

Tak jak wspomniano powyżej nie jest tematem do dyskusji to, czy kosmetolog lub kosmetyczka są uprawnieni do wykonywania procedur stricte medycznych (na które autor interpelacji sam się powołuje), skoro nie są do tego przygotowani. Natomiast kwestie kompetencji do ordynowania leków, czy wykonywania zabiegów z użyciem substancji krwiopochodnych są uregulowane w obowiązującym stanie prawnym w sposób niepozostawiający wątpliwości. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, uprawnionymi do pobrania krwi są osoby wykonujące zawód lekarza, pielęgniarki, diagnosty laboratoryjnego, ratownika medycznego, felczera, a także osoby posiadające tytuł zawodowy licencjata lub technika analityki medycznej – z bardzo ważnym zastrzeżeniem, że jest to wykonywane wyłącznie w celach diagnostycznych. Pobranie krwi w celu pozyskania z niego komórek macierzystych lub osocza bogatopłytkowego jako działanie niemające podłoża diagnostycznego, może wykonać wyłącznie lekarz lub lekarz dentysta. Pobranie krwi wbrew tym ograniczeniom stanowi przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności do 2 lat (art. 31 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi).

W zakresie „zabiegów i procedur wykonywanych standardowo od lat, w gabinetach kosmetologicznych, przez kosmetologów” należy zwrócić uwagę, że środowisko lekarskie nigdy nie rościło i nadal nie rości sobie pretensji do przyznania jakiegokolwiek monopolu w zakresie zabiegów kosmetycznych. Postulaty i starania Koalicji oraz innych przedstawicieli środowiska lekarskiego, zawsze sprowadzały się wyłącznie do procedur stricte medycznych, o których mowa m.in. w treści niniejszego pisma. Natomiast niewątpliwie dotychczasowa bezczynność organów państwa doprowadziła do obecnej sytuacji, kiedy to środowiska kosmetologiczne i kosmetyczne, najpierw sięgnęły po wykonywanie zabiegów z zakresu medycyny (a nie kosmetologii) estetycznej, aby następnie roszczą sobie prawo do przyznania kompetencji w tym zakresie. Natomiast nie sposób zgodzić się z sugestią jakoby zabiegi, które w rzeczywistości są obecnie przedmiotem zainteresowania większości kosmetologów, były przez nich wykonywane od lat. Po zabiegi z użyciem wypełniaczy, nici, laserów, czy leków, przedstawiciele tego zawodu sięgnęli dopiero niedawno, wraz z rozwojem mediów społecznościowych i dostrzeżeniem braku reakcji ze strony organów państwowych.

 Dlatego jeszcze raz z całą stanowczością należy podkreślić, że ani cel powołania zawodu kosmetologa, ani proces ich kształcenia, ani obowiązujące przepisy prawne – nie pozwalają kosmetologom na wykonywanie procedur medycznych. Przeplatanie, czy zamienne używanie pojęć medycyny estetycznej z kosmetologią, ma zapewne na celu stworzenie mylnego wrażenia, że obie te dziedziny są tożsame. Tymczasem medycyna estetyczna, jak sama nazwa wskazuje jest dziedziną medycyny, natomiast kosmetologia jest odrębnym tworem, czego przejawem jest nie tylko zakres obu tych nauk, ale również niezaliczenie kosmetologów do zawodów medycznych.

Oczywiście w ocenie niektórych przedstawicieli środowiska lekarskiego w przyszłości należałoby rozważyć zasadność przypisania certyfikacji w zakresie medycyny estetycznej jedynie do niektórych specjalizacji lekarskich, jednak mając na uwadze szeroki zakres tej dziedziny medycyny, rozwiązanie to w chwili obecnej wydaje się nieistotne. Kluczowe znaczenie ma jedynie, aby procedury medyczne z zakresu medycyny estetycznej wykonywał lekarz posiadający zweryfikowane (w drodze certyfikacji) umiejętności – albowiem tylko lekarz jest gwarantem bezpieczeństwa pacjenta i należytej reakcji w przypadku wystąpienia możliwych powikłań (ich leczenia).

Każdy lekarz z prawem wykonywania zawodu jest przygotowany i uprawniony do udzielania świadczeń zdrowotnych, niezależnie od posiadanej (lub nie) specjalizacji. Model kształcenia oraz wykonywania zawodu jest tak ukształtowany, aby wyposażyć lekarza w odpowiednią wiedzę i umiejętności, a następnie utrzymanie ich na wymaganym poziomie (obowiązek samodoskonalenia zawodowego, odpowiedzialność zawodowa).

Ewentualne problemy systemowe i braki kadrowe w systemie ochrony zdrowia nie są usprawiedliwieniem do rozszerzenia uprawnień grupom zawodowym nieposiadającym odpowiedniej wiedzy, umiejętności i kompetencji do udzielania świadczeń zdrowotnych. Tym samym delegowanie jakichkolwiek uprawnień w zakresie działalności leczniczej na kosmetologów, czy przedstawicieli jakichkolwiek innych grup zawodowych nie znajduje usprawiedliwienia i jest po prostu niebezpieczne. Co ciekawe w szczycie pandemii koronawirusa, prawodawca stawał przed problemem ewentualnych braków kadrowych i mimo to nie zdecydował się na tak daleko idące działania, wprowadzając wyjątki jedynie w zakresie tzw. personelu pomocniczego (m.in. dopuszczając możliwość angażowania studentów medycyny do pomocy). Kuriozalne jest zatem przyznawanie takich uprawnień określonej grupie zawodowej jedynie ze względu na jej interes ekonomiczny.

Z drugiej strony w ocenie środowiska lekarskiego, to właśnie powszechne umożliwienie udzielania świadczeń z zakresu medycyny estetycznej osobom nieposiadającym odpowiednich kwalifikacji i związana z tym konieczność późniejszego leczenia powikłań (statystyka w tym przypadku nie pozostawia wątpliwości– jeszcze większe upowszechnienie tej praktyki wiązać się będzie z jeszcze większą liczbą powikłań), stanowić będzie dodatkowe i rzeczywiste obciążenie systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Ponadto omawiane świadczenia nie stanowią przedmiotu działalności zakładów opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Działalność medyczna w tym zakresie prowadzona jest w ramach prywatnej opieki zdrowotnej – w zasadzie w ramach indywidualnych praktyk lekarskich, nie wpływając tym samym na jakiekolwiek ograniczenie dostępu do szeroko rozumianej opieki zdrowotnej (w ramach POZ, NiŚPL, czy opieki szpitalnej).

Mając powyższe na uwadze, wnosimy o nieuwzględnienie stanowiska prezentowanego w złożonej interpelacji i dalsze procedowanie przepisów w oparciu o przedstawioną w niniejszym piśmie argumentację.

adwokat Michał Gajda