Samodzielność pielęgniarek, czyli prawne granice ich kompetencji

Samodzielność pielęgniarek – granice uprawnień w wykonywaniu zawodu

W przedmiocie ostatnich dyskusji i wzmożonego zainteresowania studiami pielęgniarskimi, będącymi rzekomo drogą do wykonywania zabiegów z zakresu medycyny, jako alternatywy dla kosmetologów i tzw. kosmetyczek, postanowiliśmy przygotować w tym przedmiocie szczegółową analizę prawną. Z niepokojem bowiem śledzimy grupy dyskusyjne, na których pojawiają się komentarze, wskazujące na możliwość samodzielnego wykonywania przez pielęgniarki zabiegów z zakresu medycyny estetycznej. Rozwiewając wszelkie wątpliwości – takie tezy nie mają swoich podstaw w obowiązujących przepisach i w rzeczywistości wprowadzają w błąd ich odbiorców.

Dla jasności, przedstawiona poniżej analiza, nie ma na celu umniejszenia doniosłości zawodu pielęgniarki, ani posiadanych przez nie kompetencji oraz fachowości. Prezentowane rozważania są efektem dogłębnej analizy prawnej obowiązujących przepisów. Przygotowana przez nas opinia ma na celu uchronić pielęgniarki przed zbędnym narażeniem się na odpowiedzialność za nieintencjonalne przekroczenie kompetencji. Mamy świadomość, że zawód pielęgniarki jest nie tylko bardzo ciężki, ale również odpowiedzialny. Jako Kancelaria zajmująca się prawem medycznym, zawsze stajemy po stronie tej grupy zawodowej, udzielając pomocy prawnej oraz prowadząc szkolenia z obowiązujących przepisów.

 W dyskusjach internetowych, a nawet opiniach przygotowanych przez prawników, często powielany jest argument o możliwości przeprowadzenia zabiegów przez osoby wykonujące zawody medyczne, ze względu na ich uprawnienia do „przerwania ciągłości skóry”. Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej (ani żadna inna) nie posługuje się jednak takim określeniem, natomiast sam fakt przerwania ciągłości skóry, nie jest równoznaczny z udzieleniem świadczenia zdrowotnego, wykonaniem określonych procedur medycznych, czy wreszcie zaordynowaniem leku lub wyrobu medycznego – o czym w dalszej części.  Zwracamy bowiem uwagę, że zawód pielęgniarki nie jest zawodem w całości autonomicznym i doznaje poważnych, ustawowych ograniczeń w tym zakresie. Obowiązujące przepisy prawne w sposób wyczerpujący regulują w jakim zakresie pielęgniarki i położone zachowują samodzielność w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych i wykonywanych procedur medycznych. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku przedstawicieli innych zawodów medycznych,uprawnienia te nie mogą znajdować swojego źródła w domysłach, zwyczaju, czy wykładni rozszerzającej tych przepisów.

Ocena kompetencji pielęgniarek w oparciu jedynie o ustawę o zawodzie pielęgniarki i położnej, bez posiłkowania się innymi przepisami jest niepełna i wprowadza w błąd.

Osoby argumentujące rzekomą możliwość wykonywania zabiegów przez pielęgniarki, próbują odwoływać się do ustawowego prawa pielęgniarek i położonych do udzielania świadczeń zdrowotnych, o czym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Taka teza jest oczywiście prawdziwa, jednak doznaje poważnych ograniczeń, wynikających z dalszych przepisów. Zgodnie bowiem z tym przepisem, wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na: 4) samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych oraz 5) realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji. To właśnie wspomniane wcześniej przepisy , zarówno rangi ustawowej, jak i rozporządzenia wydane na podstawie ustawy, określają zakres „samodzielności” pielęgniarek. Jako wyjątek od zasady, przepisy te jednak nie mogą być interpretowane rozszerzająco.

Oczywiście prawdą jest, że w niektórych przypadkach pielęgniarki mają prawo do samodzielnego wypisywania recept i ordynowania leków. Jednak prawo to dotknięte jest precyzyjnie określonymi przez przepisy ograniczeniami. Po pierwsze, działanie to musi być dokonywane w granicach świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, których wykonywanie jest im dozwolone. Po drugie, koniecznym jest posiadanie przez pielęgniarkę dyplomu ukończenia studiów drugiego stopnia lub tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa oraz ukończenie stosownego kursu w tym zakresie.  Po trzecie i co najważniejsze – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2018 r. w sprawie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych ordynowanych przez pielęgniarki i położne oraz wykazu badań diagnostycznych, na które mają prawo wystawiać skierowania pielęgniarki i położne, wprowadza katalog zamknięty leków i wyrobów medycznych, w przypadku, których pielęgniarka ma prawo samodzielnego ich ordynowania. Powyższe oznacza, że pielęgniarka nie ma prawa samodzielnego zaordynowania dowolnego leku lub wyrobu medycznego, a jedynie ściśle określonego, którego substancja czynna znajduje się na liście stanowiącej załącznik do tego rozporządzenia. Na wspomnianej liście brak jest wyrobów medycznych oraz leków powszechnie stosowanych w medycynie estetycznej. Innymi słowy, pielęgniarka ordynująca samodzielnie (bez zlecenia lekarskiego) wypełniacz w postaci kwasu hialuronowego lub lek w postaci toksyny botulinowej, wykracza poza swoje kompetencje i naraża się na odpowiedzialność.

Analiza omawianego zagadnienia wymaga również odwołania do Rozporządzenia ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, który to akt prawny doprecyzowuje zwarte w ustawie kompetencje. Powołane rozporządzenie zawiera katalog zamknięty procedur medycznych, do wykonania, których pielęgniarka jest uprawniona samodzielnie, bez potrzeby uzyskania zlecenia lekarskiego. Kompetencje pielęgniarek różnią się od posiadanego przez nie wykształcenia, specjalizacji, czy rodzaju zatrudnienia. Treść tego rozporządzenia nie pozostawia wątpliwości, że na jego podstawie pielęgniarki nie uzyskują kompetencji do samodzielnego wykonywania jakichkolwiek zabiegów z zakresu medycyny estetycznej.

Wyjaśniając szczegółowo – wśród katalogu czynności wskazanych w § 3, w zakresie świadczeń leczniczych brak jest procedury, która mogłaby służyć udzielaniu świadczeń z zakresu medycyny estetycznej. Nawet przyznane pielęgniarce możliwość modyfikacji dawki leków doznaje poważnych ograniczeń, albowiem może odbyć się jedynie doraźnie i odnosić się tylko do leków przeciwbólowych lub łagodzących ból. Również uprawnienie do podawania produktów krwiopochodnych, dotyczy wyłącznie stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Natomiast zgodnie z § 4 wymienionego wyżej rozporządzenia, pielęgniarka specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologicznego i intensywnej opieki, pielęgniarstwa kardiologicznego, pielęgniarstwa chirurgicznego lub pielęgniarka posiadająca stosowny kurs w tym zakresie, jest również uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego medycznych czynności ratunkowych obejmujących podawanie produktów leczniczych drogą m.in. domięśniową, podskórną, czy produktów krwiopochodnych, jednak może to czynić wyłącznie w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Powołany przepis zawiera zatem poważne ograniczenie tych kompetencji, nie tylko w zakresie posiadanej przez pielęgniarkę specjalizacji, ale również w zakresie okoliczności towarzyszących wykonywanej procedurze – gdy są to medyczne czynności ratunkowe! Nie będzie tym podanie płynnego wypełniacza, toksyny botulinowej, czy wykonanie zabiegu z wykorzystaniem osocza bogatopłytkowego, które to procedury nie są medycznymi czynnościami ratunkowymi.

Wiele kontrowersji w praktyce rodzi również tzw. wampirzy lifting – czyli zabieg z wykorzystaniem osocza bogatopłytkowego pozyskiwanego z krwi pacjenta. Powszechnie zawód pielęgniarki kojarzony jest przecież z pobieraniem krwi – czy zatem pielęgniarka może wykonać tę procedurę na potrzeby zabiegu medycyny estetycznej? Obowiązujące przepisy nie pozostawiają wątpliwości, że pielęgniarka takiej procedury wykonać nie może.  Zgodnie z §11 wspomnianego powyżej rozporządzenia, pielęgniarka może bez zlecenia lekarskiego pobierać krew (oraz inne materiały), jednak obywać może się to wyłącznie z przeznaczeniem do celów diagnostycznych, a nie zabiegowych! Wiele pielęgniarek stara się przekonać, że pobrana na ten cel krew, najpierw musi być przebadana, zatem cel diagnostyczny jest zrealizowany. Taka argumentacja jest oczywiście tendencyjna i znajdzie akceptacje wyłącznie w przypadku, kiedy to cel diagnostyczny jest jedynym celem pobrania krwi, która następnie nie zostanie wykorzystana do wykonania zabiegu. Powołane przepisy również nie dają pielęgniarkom kompetencji do podania, pozyskanego z krwi osocza, albowiem taka procedura może być wykonana przez pielęgniarkę wyłącznie w przypadku stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego (vide § 3 pkt 3 lit. e – podawanie produktów krwiopochodnych, rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny, w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego).  

W związku z powyższą argumentacją odpowiedź na pytanie „Czy pielęgniarka może wykonywać najpopularniejsze zabiegi z zakresu medycyny estetycznej?” brzmi: samodzielnie nie.

Patrycja Dratwińska

Michał Gajda

Kancelaria Adwokacka Szczecin