Najczęstsze błędy w dokumentacji medycznej

Temat błędów w dokumentacji medycznej w praktyce mojej Kancelarii Adwokackiej powraca jak bumerang. Przytłaczająca część problemów z jakimi zgłaszają się klienci ma mniejszy lub większy związek z błędami w tej dokumentacji (czy to w zakresie roszczeń pacjentów, czy realizacji umowy z NFZ). Problem okazuje się tak powszechny, że na zlecenie jednej z firm współpracujących z moją Kancelarią miałem przygotować opracowanie poświęcone tematyce błędów w dokumentacji medycznej.

Podstawy opracowania

Kiedy zabraliśmy się do pracy, okazało się że zlecone nam zadnie nie jest w cale trudne – jako Kancelaria Adwokacka wielokrotnie pracowaliśmy z dokumentacją medyczną, która nie była prowadzona w sposób zgodny z przepisami. Oprócz naszych własnych doświadczeń, źródłem przygotowanego przeze mnie opracowania były wyniki kontroli przeprowadzonej przez Najwyższą Izbę Kontroli – o której zapewne niewielu z Państwa słyszało. Otóż w 2015 r. (w okresie od 18 maja do 15 września 2015 r.) Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła kontrolę prawidłowości tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. Kontroli poddano łącznie 24 jednostki realizujące świadczenia w zakresie lecznictwa szpitalnego, POZ i AOS oraz opiekuńczo lecznicze w ramach opieki długoterminowej. Kontrola zakończyła się sporządzeniem raportu z dnia 24 kwietnia 2016 r. na temat tworzenia i udostępnienia dokumentacji w podmiotach leczniczych (KZD.430.002.2015 Nr ewid. 199/2015/P/15/061/KZD).

Co na to raport NIK?

Po lekturze raportu (do czego zachęcam wszystkich Państwa) okazało się, że problem błędów w dokumentacji medycznej jest znacznie większy niż wynikałoby to z doświadczeń mojej Kancelarii Adwokackiej. Spośród skontrolowanych 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych uchybienia znalazły się w 73,5%. Podkreślić należy, że błędy o których mowa w niniejszym artykule, czy powołanym raporcie NIK odnoszą się do błędów formalnych – czyli niespełnieniu wymogów stawianych przez powszechnie obowiązujące przepisy (m.in. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej udostępniania).

Gdzie jest największy problem?

Jak wynika z moich dotychczasowych doświadczeń w pracy z dokumentacją medyczną – najwięcej błędów spotyka się w dokumentacji z leczenia ambulatoryjnego. Potwierdza to powołany raport, z którego wynika, że jedynie 0,7% (!) skontrolowanej dokumentacji lecznictwa ambulatoryjnego, prowadzone było zgodnie z wymogami. Taka skala problemu bez wątpienia wynika tempa i warunków pracy, a także często stosunkowo małego doświadczenia osób sporządzających tą dokumentację.

Tyle z ogólników, ale jakie błędy spotykamy najczęściej?

W pierwszej kolejności przytoczę Państwu błędy, które z uwagi na wprowadzone zmiany w przepisach, nabierają już raczej historycznego znaczenia. Otóż jak wynika z mojego doświadczenia jako adwokata, najczęstszym błędem w dokumentacji medycznej jest (a już nie długo – była) nieczytelność dokonywanych wpisów. Dotyczy to oczywiście tej części dokumentacji, która była sporządzana pismem ręcznym. Nie chciałbym być posądzony o generalizowanie, ale wiemy skąd się wzięły żarty o słynnym lekarskim charakterze pisma.  Ten problem został zdecydowanie skutecznie rozwiązany poprzez wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Już historyczne znacznie mają również często spotykane przeze mnie nieprawidłowo dokonywane korekty wpisów (poprzez zamazywanie ich długopisem albo korektorem). We wdrożonych systemach informatycznych dokonywane korekty będą miały prawidłową postać – pozostanie zapis stary, a także wzmianka o dokonanej korekcie, jej dacie i autorze.

Niestety błędy dotyczą nie tylko kwestii technicznych – bo tak można określić te opisane powyżej. W wielu dokumentach, z którymi pracowałem brak było wpisu o rozpoznaniu wstępnym, czy adnotacji o przebytych poważnych lub przewlekłych chorobach. Częstym błędem jest także niewpisywanie przez personel medyczny lub niedołączanie wyników przeprowadzonych badań. Ta grupa błędów jest o tyle poważna, że odnosi swój bezpośredni skutek na proces leczenia pacjenta i rodzić może znacznie większe problemy, aniżeli tzw. „bałagan w papierach”. Brak wpisów o chorobach przewlekłych lub przeprowadzonych badaniach, może mieć swoje poważne konsekwencje przy kontynuowaniu leczenia przez inną osobą czy placówkę. Pamiętajmy, że dokumentacja medyczna jest przede wszystkim źródłem informacji o procesie leczenia pacjenta i „idzie” w ślad za pacjentem do innych podmiotów. Zaniedbania w tym zakresie mogą skończyć się poważnymi konsekwencjami dla zdrowia i życia pacjenta – a w konsekwencji odpowiedzialnością za tzw. błąd medyczny. Moje spostrzeżenia w tym zakresie w całości potwierdza powołany przeze mnie raport NIK.

Znacznym problemem w praktyce okazuje się również brak lub nieprawidłowa autoryzacja wpisów (brak podpisu lub podpis złożony przez osobę, która nie dokonała wpisu). W dobie elektronicznej dokumentacji medycznej problem ten objawiać się może w sytuacjach, gdy członek personelu medycznego dokona wpisu w DM na loginie innej osoby. W tym celu pamiętać należy o każdorazowym wylosowywaniu się z systemu po zakończeniu pracy w nim lub nawet w przypadku, gdy na chwile opuszczamy stanowisko komputera.

W zakresie błędnej autoryzacji pamiętać należy, że zdarzają się jeszcze poważniejsze przypadki. Jakiś czas temu zgłosił się do mnie lekarz, który dokonał wpisu w dokumentacji medycznej odnośnie stanu zdrowia pacjenta, z którym nie miał styczności. Dokonany przez niego wpis opierał się na relacji innego lekarza – schodzącego z dyżuru, który nie zdążył wypisać dokumentacji z przyjęcia pacjenta. Niestety relacja stanu pacjenta przedstawiona przez tego lekarza odbiegała od rzeczywistości. Kilka godzin później pacjent zmarł. Jak poważne konwencje mogły grozić lekarzowi, który do mnie się zgłosił nie muszę wyjaśniać.

Często dostrzeganym przeze mnie błędem dokumentacji medycznej (ten akurat nie znalazł się w raporcie NIK, ale uważam, że warto o nim wspomnieć) jest skrótowość wpisów. Każdy z nas robi wiele, aby ułatwić i skrócić sobie pracę. Efektem tego są karkołomne konstrukcje skrótów w dokumentacji medycznej, których w późniejszych postępowaniach nie sposób odszyfrować. Jest to również utrudnienie dla podmiotów, które kontynuują leczenie pacjenta w oparciu o informacje zawarte w dokumentacji medycznej.

 

Opisane przeze mnie błędy to za pewne kropla w morzu. Praktyka pokazuje, że nie jest możliwe stworzenie zamkniętego katalogu błędów, albowiem jest to temat rozwojowy. Opisane przeze mnie błędy to tylko przykłady tych najczęstszych i najłatwiejszych do uniknięcia. Wielu z Państwa podczas lektury tego artykułu mogło uśmiechnąć się pod nosem i pomyśleć co ten adwokat wypisuje. Dla tych z Państwa podkreślam jeszcze raz – powołane przeze mnie najczęstsze błędy są tymi, z którymi miałem osobiście styczność w swojej pracy adwokata i które potwierdza także raport Najwyższej Izby Kontroli.

 

Adwokat Michał Gajda

Kancelaria Adwokacka w Szczecinie

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *